Tramadol

Fontes das doses: Faixa de uso clínico veterinário (bula Cronidor: 2 mg/kg, dentro da faixa)

Produto controlado. Lista C1. O tramadol consta em lista de controle especial. Em produtos veterinários, a norma do MAPA prevê exceção de rotulagem/faixa aplicável a produtos com até 100 mg de tramadol por unidade de dosagem, que permanecem sujeitos à prescrição em receita de controle especial.

O tramadol chega ao veterinário brasileiro por duas portas, e vale saber qual delas se está usando.

Há produtos de registro veterinário: Cronidor nas concentrações de 12 mg, 40 mg e 80 mg em comprimido e Cronidor 2% injetável (Agener União), Nulli a 40 mg/mL (Ourofino), e as associações com dipirona da linha Sindolor, incluindo a formulação específica para gatos (Avert).

E há as apresentações de uso humano, que respondem pela maior parte do que se prescreve. Em comprimido, as concentrações são 12 mg, 40 mg, 80 mg e 100 mg, além do Tramal 100 mg, do Tramal Retard 100 mg de liberação prolongada e do Sensitram 100 mg. Em cápsula, Tramal 10 mg e Tramal 50 mg. Em líquido, a solução oral Tramal 100 mg/mL em gotas, em que 1 mL equivale a 40 gotas, a solução injetável Tramal 50 mg/mL e a solução injetável a 2%.

Atenção ao Retard: a liberação prolongada não se fraciona, e fracionar transforma a dose de 24 horas numa dose única.

A lista completa, uma linha por apresentação, está no bloco de apresentações acima.

Lista mantida manualmente e não exaustiva. Confirme sempre a apresentação e a concentração na embalagem e na bula do produto que tiver em mãos.

O cloridrato de tramadol é usado em cães e gatos principalmente para dor aguda leve a moderada e como componente de analgesia multimodal no período perioperatório. A literatura consultada apoia seu uso como adjuvante em protocolos pós-operatórios e intraoperatórios, especialmente em felinos, nos quais há estudos experimentais por vias oral, subcutânea, intramuscular e intravenosa.

Em cães, o cenário é mais heterogêneo. Há trabalhos farmacocinéticos mostrando meia-vida curta e formação limitada do metabólito O-desmetiltramadol, o que ajuda a explicar a resposta clínica variável. Além disso, em osteoartrite canina, ensaio clínico controlado com 5 mg/kg por via oral a cada 8 horas não demonstrou benefício clínico mensurável, portanto o fármaco não deve ser interpretado como opção de primeira linha para dor crônica osteoarticular isolada.

O tramadol é um opioide atípico de ação central. Seu efeito analgésico resulta da soma de agonismo fraco em receptores μ-opioides com inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina. A importância relativa de cada componente depende da espécie e do metabolismo hepático.

Em cães, a produção do metabólito ativo O-desmetiltramadol é menor e a eliminação é rápida, o que reduz a previsibilidade farmacodinâmica. Em gatos, estudos farmacocinéticos mostram concentrações persistentes do metabólito ativo após administração IV e perfil mais favorável do que o descrito em cães. Isso sugere resposta farmacológica potencialmente mais consistente em felinos, mas a evidência clínica comparativa direta entre espécies é limitada.

Evite o uso em pacientes com hipersensibilidade ao princípio ativo, histórico convulsivo importante, insuficiência hepática relevante ou intoxicação concomitante por depressores do sistema nervoso central. Também é prudente evitar em pacientes nos quais a monitorização neurológica esteja prejudicada.

Use com cautela em insuficiência renal: o metabólito ativo O-desmetiltramadol tem excreção renal e pode acumular, o que justifica considerar ajuste de dose e monitorar a função renal durante o tratamento. O cuidado é especialmente relevante em gatos, espécie predisposta à doença renal crônica. Em disfunção hepática leve a moderada, considere redução de dose e monitore sedação excessiva e convulsões — a insuficiência hepática importante segue sendo contraindicação, pela dependência de biotransformação hepática.

O uso concomitante com fármacos serotoninérgicos deve ser evitado. Isso inclui inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase, pelo risco de síndrome serotoninérgica e de redução do limiar convulsivo.

Os efeitos adversos mais esperados são sedação, disforia, midríase, sialorreia, náusea, vômito e hipomotilidade gastrointestinal. Em gatos, midríase e alteração comportamental são observações clínicas conhecidas. Como outros analgésicos centrais, o tramadol pode precipitar convulsões em pacientes predispostos.

Em estudos perioperatórios felinos, as alterações cardiorrespiratórias com 2 mg/kg IV foram discretas, sem efeito respiratório marcante no desenho experimental consultado. Isso não elimina a necessidade de monitorização quando o fármaco é associado a sedativos, anestésicos gerais ou outros opioides.

A interação mais relevante é com medicamentos serotoninérgicos, por risco de síndrome serotoninérgica. Embora boa parte da documentação formal venha da medicina humana, o mecanismo é diretamente aplicável ao uso veterinário e justifica evitar a associação sempre que possível.

Fármacos que inibem o metabolismo mediado por CYP450 (como cimetidina e eritromicina) ou que o induzem (como carbamazepina) podem alterar o efeito analgésico do tramadol, ao mudar a proporção entre o composto original e o metabólito ativo.

Há também potencialização de sedação quando o tramadol é combinado com outros depressores do sistema nervoso central. Em analgesia multimodal isso pode ser desejável, mas exige ajuste do protocolo e observação clínica. Como o metabolismo hepático influencia a exposição ao composto original e ao metabólito ativo, interações metabólicas podem alterar eficácia e tolerabilidade.

Ao associar tramadol a qualquer fármaco serotoninérgico — ou sempre que a associação não puder ser evitada — monitore ativamente sinais de síndrome serotoninérgica: tremores, hipertermia, rigidez muscular, agitação, midríase e convulsões. Diante de qualquer suspeita, suspenda o tramadol imediatamente e institua suporte.

Como a resposta analgésica é variável (há cães não respondedores), reavalie a analgesia de forma objetiva logo nas primeiras administrações; se for inadequada, troque ou complemente o analgésico em vez de escalar indefinidamente. Em tratamentos além de poucos dias e em pacientes de risco, monitore também as funções renal e hepática.

A tabela acima traz a faixa de uso clínico consolidada em pequenos animais: 1 a 3 mg/kg, cães e gatos, por via oral ou injetável, a cada 6, 8 ou 12 horas. O intervalo se escolhe pela intensidade da dor e pela resposta do paciente, e a dose de 2 mg/kg da bula do produto veterinário brasileiro (Cronidor) fica dentro dessa faixa.

Isso importa registrar: parte do que se pratica com tramadol está acima da bula do produto registrado aqui, e a literatura internacional descreve faixas ainda mais largas em cães, de até 5 mg/kg por via oral. Prescrever acima da bula pode ser a decisão certa em um caso concreto, mas é decisão clínica que precisa estar justificada no prontuário, ainda mais tratando-se de um controlado.

O esquema de 3 a 5 dias por via oral em cães refere-se a dor aguda e pós-operatória; uso além desse período exige reavaliação clínica formal. Em dor crônica musculoesquelética a evidência de benefício é fraca: ensaio clínico controlado em osteoartrite canina, com 5 mg/kg por via oral a cada 8 horas, não demonstrou benefício mensurável, então o fármaco não deve ser tratado como primeira linha nessa indicação. O tramadol oral pode ser administrado com ou sem alimento; se houver náusea, oferecer com uma pequena porção de comida é medida prática razoável.

Por via injetável, a bula brasileira do Cronidor descreve apenas a via intramuscular, a 2 mg/kg. A via intravenosa, presente na tabela por ser uso clínico corrente e constar de rotulagem estrangeira (Tralieve, Reino Unido: 2 a 4 mg/kg IM ou IV a cada 6 a 8 horas, máximo de 16 mg/kg ao dia), deve ser administrada muito lentamente. A via subcutânea também é usada na rotina.

Em gatos há base experimental para 2 mg/kg IV em dose única pré-operatória em gonadectomia, e estudos que usaram 2 e 4 mg/kg IM como premedicação. As alterações cardiorrespiratórias observadas com 2 mg/kg IV em felinos foram discretas nos desenhos experimentais consultados, o que não elimina a necessidade de monitorização quando o fármaco é associado a sedativos.

A resposta analgésica ao tramadol varia entre indivíduos porque depende da conversão hepática ao metabólito M1, que difere entre espécies e entre pacientes. Cães produzem M1 em quantidade menor que gatos, o que ajuda a explicar por que a resposta clínica é menos previsível na espécie canina.